מניעת דלקת זיהומית של פנים הלב
מסמך עמדה של :
האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל
בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל
2007
ההסתדרות הרפואית בישראל
המועצה המדעית, האגף להבטחת איכות
שמות חברי הוועדה
פרופ' דן גילון - קרדיולוגיה - יו"ר פרופ' ירדנה זיגמן-איגרא - מחלות זיהומיות - יו"ר
ד"ר שלומי מטצקי - קרדיולוגיה ד"ר ג'יהאד בשארה - מחלות זיהומיות
ד"ר אבינועם שירן - קרדיולוגיה ד"ר נתן קלר - מחלות זיהומיות ילדים
ד"ר אלכס לוי - קרדיולוגיה ילדים פרופ' מרק ליטנר - רפואת שיניים
תוכן העניינים עמוד
תמצית ההנחיות 2
I. מטרה 3
II. רקע 3
III. המחלה דלקת זיהומית של פנים הלב 3
IV. מניעת דלקת זיהומית של פנים הלב 4
V. התובנות שהובילו לגישה החדשה 4
VI. ההנחיות האמריקאיות החדשות לעומת הקודמות ועמדת הוועדה הישראלית 5
VII. הנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב בישראל7
רשימת הספרות 9
תמצית ההנחיות
ההנחיות החדשות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (דפל"ז) מהוות מהפך בתפיסת העולם שהיתה מקובלת עד כה. קהל היעד למתן טפול אנטיביוטי למניעת דפל"ז צומצם במידה משמעותית (רק חולים בסיכון גבוה ולא חולים בסיכון בינוני), סוג הפעולות המצריכות טפול מונע צומצם במידה חלקית, בחירת האנטיביוטיקה ושיטות המתן לא השתנו.
המצבים בהם מומלץ טפול מונע
חולים עם מסתמים תותבים מכל סוג
חולים שחלו בעבר בדלקת פנים לב זיהומית
חולים עם מומי לב מולדים מסוגים המפורטים בהמשך
הפעולות בהן מומלץ טפול מונע
טיפולי שיניים: בכל הפעולות הכוללות פגיעה בשלמות רירית הפה, פעולות חודרניות בחניכיים, ופעולות באיזור סב החוד של שורשי השן (periapical region).
דרכי הנשימה: בניתוחים בהם חותכים את הרירית של דרכי הנשימה העליונות.
מערכת העיכול: בניתוחים ובפעולות חודרניות בהם פוגעים ברירית מערכת העיכול ובאלה המערבים את דרכי המרה.
מערכת השתן: בפעולות חודרניות ונתוחים דרך השפכה.
הטיפול האנטיביוטי המונע המומלץ
בטיפולי שיניים ובמתן פומי – אמוקסיצילין (באלרגים לפניצילין - צפלוספורינים, מקרולידים או קלינדמיצין).
בטיפולי שיניים ובמתן תוך וורידי – אמפיצילין (באלרגים לפניצילין - צפלוספורינים, או קלינדמיצין).
בפעולות שאינן בחלל הפה ובמתן תוך וורידי – אמפיצילין ביחד עם גנטמיצין (באלרגים לפניצילין - וונקומיצין במקום אמפיצילין).
I. מטרה
מטרת מסמך זה לנסח הנחיות חדשות ומעודכנות למניעת דלקת פנים לב זיהומית (דפל"ז, (Infective endocarditis שתשמשנה בסיס ידע נגיש, פשוט, מובן ושמושי לקהילה הרפואית בישראל.
II. רקע
באפריל 2007 יצא לאור מסמך של האיגוד האמריקאי למחלות לב ( American Heart Association (AHA המביא הנחיות חדשות למניעת דפל"ז [1]. הנחיות אלה שונות באופן מהותי מן ההנחיות הקודמות משנת 1997 [2], ומהוות מהפך בתפישת העולם שהיתה מקובלת עד כה. ההנחיות האמריקאיות החדשות מצמצמות באופן קיצוני הן את קהל היעד למתן טפול מונע והן את סוגי הפעולות הרפואיות בהן יש לתת טפול מונע.
III. המחלה: דלקת זיהומית של פנים הלב
דפל"ז הינה מחלה זיהומית מערכתית קשה המלווה סבוכים וסכנת מוות. לפני עידן האנטיביוטיקה שעור התמותה מהמחלה היה 100%.
1. פתוגנזה
שני הגורמים ההכרחיים להיווצרות דפל"ז הם:
1) פגם באנדותל הפנימי (אנדוקרדיום) של הלב.
2) המצאות מיקרואורגניזם בזרם הדם (בקטרמיה).
ההשערה המקובלת היא שבמקום שיש פגם באנדותל נוצר "פקק" של פיברין וטסיות המכונהNon bacterial thrombotic endocarditis (NBTE). כאשר מזדמן למקום פתוגן מזרם הדם בעל תכונות המאפשרות לו להצמד ל NBTE, חלה הצמדות של הפתוגן לתרומבוס הסטרילי ונוצרת וגטציה. הוגטציה היא הבסיס הפתולוגי של המחלה. הוגטציה מכילה מליוני מיקרואורגניזמים, פיברין וטסיות. המחלה מתאפיינת ע"י נוכחות בקטרמיה מתמדת, תגובה דלקתית סיסטמית, תגובה חיסונית מסוג Immune-complex disease, אמבוליות, עוות המסתם, ואי ספיקת לב.
2. בקטריולוגיה
המחלה יכולה להגרם ע"י מגוון גדול של מיקרואורגניזמים, אך סטרפטוקוקים, סטפילוקוקים ואנטרוקוקים הם הגורמים העקרים בכשלושה רבעים מן המקרים.
3. אבחנה
אבחנת דפל"ז מתבססת כיום על הקריטריונים של אוניברסיטת Duke, עם התקונים של Li וחבריו, וכוללת אבחנה ודאית ואבחנה אפשרית [3,4]. שני הקריטריונים העקריים הם נוכחות בקטרמיה מתמדת ע"י חידק מתאים והדגמת וגטציה באקוקרדיוגרפיה. קריטריונים משניים הם: נוכחות גורמי סכון, חום, תופעות וסקולריות, ותופעות אימונולוגיות אופייניות.
4. אפידמיולוגיה ותמותה
הארעות המחלה בעולם המערבי נעה בין 3-9 מקרים ל 100,000 איש לשנה באוכלוסיה כללית [5]. ליותר ממחצית החולים יש פגם קודם בלב או גוף זר כגון מסתם תותב או התקן אחר [5]. התמותה באשפוז הינה כ- 20%, וסה"כ כ- 40% מהחולים אינם שורדים את השנה הראשונה לאחר האשפוז. למרות שנויים משמעותיים בפרופיל המחלה במשך עשרות השנים האחרונות (עליה בגיל החולים; פחות מחלת לב ראומטית ויותר מחלת לב נוונית, צניחת המסתם המיטרלי, נוכחות גופים זרים ושמוש בסמים; יותר סטפילוקוקים ואנטרוקוקים ופחות סטרפטוקוקים; יותר מקרים שנרכשים באשפוז או בהקשר לפעולות רפואיות ויותר עמידות לאנטיביוטיקה) לא חלה ירידה בשכיחות המחלה (יתכן שאפילו מסתמנת עליה) והתמותה נשארה בעינה.
IV. מניעת דלקת זיהומית של פנים הלב
1. היסטוריה
הנחיות למניעת דפל"ז הונהגו החל מתחילת שנות ה 50 של המאה הקודמת, והסתמכו על הנמוקים הבאים שהיו בחלקם מבוססים על עובדות ובחלקם על דעת מומחים או השערות: 1) דפל"ז הינה מחלה נדירה יחסית אך מסכנת חיים, עם שיעור תמותה גבוה. 2) המחלה נגרמת בעקבות בקטרמיה. 3) סטרפטוקוקים מקבוצת וירידנס (viridans streptococci) הם הגורם החיידקי השכיח ביותר בדפל"ז, ואותם חידקים (viridans streptococci) היו גם השכיחים ביותר בתרביות דם שניטלו ממטופלים בריאים בסמוך אחרי טפולי שיניים. 4) הקשר בין טיפולי שיניים (או פעולות פולשניות אחרות) ודפל"ז היה נראה ברור, והסתמך על פרשות חולים, ובמקרים רבים על תעוד של פרק זמן קצר בין טיפולי שיניים פולשניים והתחלת התסמינים של דפל"ז. 5) מרבית החולים שלקו בדפל"ז היו בעלי מומי לב מסוגים שונים. 6) מחקרים בבעלי חיים הראו את יכולת המניעה של דפל"ז ע"י טיפול אנטיביוטי. 7) מכאן היתה המסקנה שמתן אנטיביוטיקה לפני פעולה פולשנית כגון עקירת שן יכול למנוע את הבקטרמיה החולפת הנגרמת ע"י הפעולה הכירורגית ובכך למנוע את התישבות החידק על המסתם הפגום ואת הווצרות דפל"ז.
השיטה המקובלת למניעה היא מתן אנטיביוטיקה בסמוך לפני הפעולה הפולשנית כך שבזמן הבקטרמיה הצפויה יהיה רכוז מספיק של אנטיביוטיקה בדם על מנת למנוע את התישבות החידקים על הפגם במסתם.
ההנחיות למניעת דפל"ז שונו ועודכנו מידי מספר שנים ע"י האיגוד האמריקאי למחלות לב, וע"י גופים מקבילים בארצות אחרות. בארץ לא יצאו עד כה הנחיות מקומיות, והשתמשו בדרך כלל בהנחיות האמריקאיות או הבריטיות, כאשר ההבדלים ביניהם לא היו מהותיים.
2. המהפך בגישה לטפול המונע
במקביל למפנה שחל בכל ענפי הרפואה עם הדרישה ל"רפואה המבוססת על עדויות" evidence based medicine, גם בנושא מניעת דפל"ז החלו להתעורר ספקות שהלכו וגברו בשנים האחרונות. הסתבר, שלפחות מאחורי חלק מההנחות ששמשו בסיס לטפול המונע אין הוכחות מוצקות ושמעולם לא הוכח באופן מלא שטפול אנטיביוטי מונע אכן מקטין את שכיחות דפל"ז באוכלוסיה. יש לצין שגם אין הוכחות שטפול כזה אינו מונע דפל"ז.
3. מדוע יש צורך בהנחיות מקומיות?
התפיסה שחובה לתת טפול אנטיביוטי מונע לחולים עם מומי לב בכל פעולה חודרנית העשויה לגרום לבקטרמיה נטועה עמוק בתודעה הרפואית. ההנחיות החדשות קוראות תיגר על תפיסה זו ומצמצמות באופן משמעותי את ההתוויות לטפול מונע דפל"ז. האמריקאים נקטו גישה קיצונית יותר מן הבריטים, כאשר הבריטים הותירו חלק גדול יותר מן ההנחיות הקודמות על כנן ((British Society for Antimicrobial Chemotherapy [6]. מצב זה מעורר בלבול ואי שקט גם מפני שלא קל לשנות עמדה קודמת ומקובלת מאד בבת אחת, וגם מפני שלא ברור אם לנהוג לפי ההוראות הבריטיות או האמריקאיות שכעת יש ביניהן הבדלים מהותיים. לפיכך נוצר צורך בסמכות מקומית שתדון בנושא, תקבע ותנסח את הכללים לשמוש מקומי.
V. התובנות שהובילו לגישה החדשה
1. אין הוכחות לצורך בטפול מונע ולתועלת ממנו
כיוון שלא נערכו מחקרים רבי משתתפים, אקראים, כפולי סמיות על שמוש ואי שמוש באנטיביוטיקה למניעת דפל"ז בפעולות פולשניות, אין עדויות מוצקות בעד או נגד שמוש בטפול מונע. מחקרים כאלה גם לא יכלו להתבצע הן בגלל שהיה זה בלתי מוסרי לא לתת טפול מונע, כאשר האמינו ביכולת המניעה שלו, והן מפני שהיה צורך במחקר רב-מרכזי ענק ממדים כדי שאפשר יהיה להגיע למסקנות מבוססות.
2. מספר מקרי דפל"ז הנגרמים כתוצאה מטיפולי שיניים הוא זעום
שיעור המקרים בהם ניתן להצביע על טיפול שיניים כגורם לדפל"ז הוא נמוך ביותר, בסדר גודל של אחוזים בודדים [,97,8]. ההערכה המקובלת השגויה לפיה 10-20% ממקרי דפל"ז קשורים לטיפולי שיניים נובעת בין היתר מהכללת כל טפולי השיניים בטווח של 3 חודשים (ואף יותר) לפני המחלה בעוד שתקופת האינקובציה של דפל"ז קצרה הרבה יותר; 85% ממקרי דפל"ז ע"י סטרפטוקוקים מקבוצת וירידנס מופיעים בתוך שבועיים מהבקטרמיה החולפת [10].
3. בקטרמיות הנובעות מפעולות יומיומיות הן הגורם העיקרי לדפל"ז
בקטרמיה כתוצאה מפעולות יומיומיות כדוגמת צחצוח שיניים, שימוש בחוט דנטאלי ולעיסה אינה שונה משמעותית באופייה, במשכה ובריכוז החיידקים מבקטרמיה בעקבות טיפולי שיניים. לעומת זאת, שכיחותה המצטברת של בקטרמיה כתוצאה מפעולות יומיומיות עולה עשרות מונים על זו הנובעת מטיפולי שיניים [1]. ההערכה היא כי הסיכון לפתח דפל"ז במשך שנה כתוצאה מצחצוח שיניים פעמיים ביום גבוה פי 154000 מהסיכון בעקירת שן [11].
4. שמירה על בריאות הפה והשיניים היא אמצעי המניעה החשוב ביותר למניעת דפל"ז
בנוכחות מחלות שיניים או הגיינה ירודה של הפה עולה הסכנה לבקטרמיה הן כתוצאה מפעולות יומיומיות והן בעקבות פעולות פולשניות, ולכן השמירה על בריאות השיניים, החניכיים והגיינה טובה של הפה היא האמצעי החשוב ביותר למניעת דפל"ז.
5. יעילות הטיפול האנטיביוטי במניעת בקטרמיה הנובעת מטיפולי שיניים היא חלקית
אין הוכחות מובהקות באשר ליכולת הטפול האנטיביוטי המונע להפחית רכוז חידקים או לקצר את משך הבקטרמיה וקיימים בנושא זה מחקרים עם ממצאים סותרים.
6. יכולת הטיפול האנטיביוטי למנוע דפל"ז כתוצאה מטיפולי שיניים מוטלת בספק
יעילות הטיפול האנטיביוטי למניעת דפל"ז לא נבדקה מעולם במחקרים רבי משתתפים, אקראים, כפולי סמיות מול אינבו. המחקרים המעטים הקיימים הם קטנים והראו תוצאות סותרות, כולל תאורי מקרה של אנשים שקבלו טפול מונע וחלו בדפל"ז [12]. גם אילו הטפול המונע היה יעיל במאה אחוז, הוא היה מונע רק חלק קטן ממקרי הדפל"ז [7], מכיוון שהחולים עם פגם לבבי הלוקים במחלה כסבוך לטפול שיניים מהווים רק חלק קטן מכלל מקרי הדפל"ז.
7. המידע על פעולות בדרכי השתן ובמערכת העכול מצומצם יותר מאשר על טפולי שיניים
יש מעט מחקרים על שכיחות ואופי הבקטרמיה המלווה פעולות בדרכי השתן ובמערכת העכול ואין מידע על יכולת הטפול המונע להקטין או למנוע בקטרמיה כזו או את הדפל"ז שיופיע כתוצאה מכך.
8. השמוש באנטיביוטיקה כרוך בתופעות לוואי והתפתחות עמידויות
בהנתן שמספר קטן של מקרי דפל"ז נגרמים ע"י טפול שיניים ומספר הפעולות המצריכות מתן טפול מונע (לפי הפרוטוקול הקיים) הוא גדול, יש צורך לתת מספר גדול מאד של מנות אנטיביוטיקה כדי למנוע מקרים מעטים, כלומר יחס עלות - תועלת נמוך. מתן אנטיביוטיקה כרוך כידוע בתופעות לוואי, ובמיוחד האפשרות הנדירה והחמורה של תגובה אנאפילקטית. בנוסף, העליה בעמידויות לאנטיביוטיקה, שלא פסחה גם על הפתוגנים של דפל"ז (כלומר סטרפטוקוקים עמידים לפניצילין ואנטרוקוקים עמידים לאמפיצילין) מהווה אף היא הוראה לצמצום השמוש באנטיביוטיקה בכל מצב בו ההתוויה למתן אינה מוחלטת.
VI. ההנחיות האמריקאיות החדשות לעומת הקודמות ועמדת הוועדה הישראלית
ההמלצות לטפול מונע כוללות שלושה סעיפים עיקריים המגדירים את:
1) החולים שצריכים לקבל טפול מונע (כלומר באילו מצבים לבבים מומלץ טפול מונע).
2) הפעולות הרפואיות בהן יש לתת טפול מונע (כלומר סוגי טיפולים, ניתוחים, אנדוסקופיות וכו' בהם מומלץ טפול מונע).
3) הטיפול המונע הנכון וכיצד יש לתת אותו (כלומר, סוגי התכשירים האנטיביוטים ובאיזה לוח זמנים).
1. המצבים הלבבים בסכון לרכישת דפל"ז
המצבים הלבבים המהווים סכון לרכישת דפל"ז מחולקים בדרך כלל לשלוש דרגות סכון לפי הסכוי הסטטיסטי לרכוש דפל"ז: גבוה, בינוני, ונמוך (או זניח). עד כה היה מקובל לתת טפול מונע בשתי הקבוצות של סכון גבוה וסכון בינוני. בהנחיות החדשות מומלץ לצמצם את ההוריה לטפול מונע רק לחולים בהם, אם יחלו, הסכויים למחלה קשה, סבוכים ומוות גבוהים במיוחד. קבוצה זו מקבילה בערך לקבוצה שהוגדרה בעבר כבעלת סכון גבוה. הוצאת החולים בעלי סכון בינוני ללקות בדפל"ז מרשימת מקבלי טפול מונע, תפחית במידה גדולה ביותר את מספר החולים שיקבלו טפול מונע, ובהתאם גם את כמות האנטיביוטיקה שתנתן למטרה זו. אולם אם יש תועלת, ולו מזערית, ממתן טפול מונע, הרי שאלה הנמצאים בסכון גבוה לסבוכים ומוות, ימשיכו להנות מן ההפחתה האפשרית של התחלואה ע"י הטפול המונע.
הוועדה הישראלית מקבלת גישה זו.
2. הפעולות הפולשניות העלולות לגרום לבקטרמיה
עד כה נכללו בהנחיות לטפול מונע פעולות ברפואת שיניים, במערכת הנשימה, במערכת העכול ובדרכי השתן והמין. בהנחיות האמריקאיות החדשות הוחלט לצמצם את ההוריה לטפול מונע רק לפעולות פולשניות ברפואת שיניים. פעולות פולשניות ביתר המערכות הוצאו מן ההתוויות, אולם צורפו לכך הסתיגויות שאינן די ברורות.
הוועדה הישראלית ממליצה בנייר עמדה זה, להמשיך ולהורות על מתן טפול מונע גם בפעולות בדרכי הנשימה, העכול, והשתן (לקבוצת הסכון הגבוה) בדומה להנחיות הבריטיות, כפי שיפורט להלן.
3. מהו הטפול המונע
לא חל שנוי בסוגי האנטיביוטיקה, המינונים ודרך המתן בהשוואה להנחיות הקודמות, והוועדה הישראלית מקבלת את ההמלצות האמריקאיות למניעה בטפולי שיניים ואת ההמלצות הבריטיות למניעה בפעולות בדרכי הנשימה, העכול, והשתן.
VII. הנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב בישראל
יש לדאוג לשמירה קפדנית של בריאות השיניים וההגיינה של הפה כאמצעי החשוב ביותר למניעת דפל"ז בכל החולים בכל דרגות הסכון לדפל"ז, עם או בלי קשר לפעולות פולשניות.
הערה: היות והתחלואה של עששת ומחלות חניכיים בישראל היא גבוהה ביותר, יש לעודד במיוחד את האוכלוסיה המצויה בסיכון ללקות בדפל"ז לשמירה על בריאות הפה והשיניים על ידי טיפול יזום, בקורת ומעקב על בסיס קבוע.
טבלה 1. המצבים הלבביים בהם יש לתת טפול מונע [1,6]
א. חולים עם מסתמים תותבים מכל סוג (מכניים, ביולוגים והומוגרפטים)
ב. חולים שחלו בעבר בדלקת פנים לב זיהומית
ג. חולים עם מומי לב מולדים כדלקמן-
מומי לב כחלוניים שלא עברו תיקון (גם אם עברו טיפול פליאטיבי כגון shunt או conduit)
בששת החודשים הראשונים לאחר תיקון מלא של מום לב מולד ע"י גוף זר שאיננו מסתם (עד להופעת אפיתליזציה מלאה)
במקרים בהם נותר פגם בסמוך לגוף זר שהושתל לצורך תיקון מום לב מולד (שאז נמנעת אפיתליזציה תקינה)
ד. מושתלי לב שיש להם פגיעה מסתמית בלב המושתל
לתשומת לב: במצבים הבאים, הנחשבים בדרגת סיכון בינונית (ואשר נכללו בעבר בהתוויות לטפול מונע), אין נותנים יותר טפול מונע בכל סוג של פעולה חודרנית:
מומי לב מולדים שלא נכללו בטבלה 1, (למשל: ventricular septal defect, atrial septal defect)
מומים נרכשים, כגון מחלת לב ראומטית או מחלת קולגן (למשל calcified aortic stenosis, bicuspid aortic valve, mitral stenosis,)
צניחת המסתם המיטרלי ((mitral valve prolapse עם אי ספיקת המסתם או עלים מעובים
קרדיומיופתיה היפרטרופית (hypertrophic cardiomyopathy)
אולם, במומים הנחשבים בדרגת סיכון בינונית אך הפגיעה במסתם חמורה במיוחד (הצרות קשה של המסתם האאורטלי או אי ספיקה קשה של המסתם המיטרלי) ובפעולות בסיכון גבוה לבקטרמיה, רשאי הקלינאי להחליט באופן פרטני על מתן טפול מונע.
טבלה 2. הפעולות הפולשניות בהן יש לתת טפול מונע [1,6]
א. טפולי שיניים: בכל הפעולות הכוללות פגיעה בשלמות רירית הפה, פעולות חודרניות בחניכיים, ופעולות באיזור סב החוד של שורשי השן (periapical region), (כולל עקירת שיניים, הסרת אבנית וטיפולי חניכיים, ביופסיה, הסרת תפרים והרכבה ראשונית של טבעות אורטודונטיות).
ב. דרכי הנשימה: בנתוחים בהם חותכים את הרירית של דרכי הנשימה העליונות (כולל כריתת שקדים ואדנואידים, וחירור (piercing) הלשון או רירית הפה למטרות קוסמטיות).
ג. מערכת העכול: בנתוחים ובפעולות חודרניותבהם פוגעים ברירית מערכת העכול (כולל סקלרותרפיה לדליות בוושט, הרחבת הצרות בוושט, טפול בלייזר בוושט, ובנתוחים ופעולות בדרכי המרה (כולל ERCP וריסוק (lithotripsy) אבני מרה).
ד. מערכת השתן: בפעולות חודרניותובנתוחים דרך השפכה (כולל נתוח ערמונית, ביופסיה של הערמונית, ציסטוסקופיה, והרחבת אורתרה).
ERCP – endoscopic retrograde cholangiopancreatography
הערות:
אין צורך בטפול אנטיביוטי מונע ברפואת שינייםבפעולות הבאות: הזרקה דרך רקמה בלתי מזוהמת, ביצוע צילומי רנטגן, הרכבה או פירוק של מכשירים פרוטטיים ואורטודונטיים הרכבהשל סמכים (brackets) אורטודונטיים, התאמת מכשירים אורטודונטיים, נשירת שיניים חלביות, ודמום בגלל טראומה לריריות הפה או שפתיים.
אין צורך בטפול אנטיביוטי מונע באנדוסקופיות בדרכי הנשימה והעכול ללא פגיעה בריריות.
אין צורך בטפול אנטיביוטי מונע בלידה ובפעולות במערכת המין הנשית.
בפעולות נתוחיות דרך רקמה מזוהמת כגון בזיהומי עור ורקמה רכה או בנתוחים בדרכי הנשימה, העכול והשתן המערבים רקמה מזוהמת, כאשר החולה מקבל אנטיביוטיקה לצורך טפול בזיהום ולא בהתוויה של מניעה, יש לשים לב שחולים הנמצאים בקבוצה של סכון גבוה לדפל"ז (טבלה 1) יקבלו אנטיביוטיקה (טפולית) הפעילה כנגד גורמי דפל"ז. הכוונה היא לטפול נגד סטפילוקוקים בזיהומי עור, נגד סטרפטוקוקים בזיהומי מערכת הנשימה, ונגד אנטרוקוקים בזיהומים שמתחת לשרעפת.
טבלה 3. ההנחיות לטפול אנטיביוטי מונע בטפולי שיניים [1]
מצב
התרופה
מינון מבוגר
מינון ילד
מתן פומי, בהעדר אלרגיה לפניצילין
Amoxicillin
2 גרם
50 מ"ג לק"ג
מתן פומי, בנוכחות
אלרגיה לפניצילין
Cefalexin
או
Clindamycin
או
Azithromycin, Clarithromycin
2 גרם
600 מ"ג
500 מ"ג
50 מ"ג לק"ג
20 מ"ג לק"ג
15 מ"ג לק"ג
מתן בזריקה, בהעדר אלרגיה לפניצילין
Ampicillin
או
Cefazolin, Ceftriaxone
2 גרם
IM or IV
1 גרם
50 מ"ג לק"ג
IM or IV
50 מ"ג לק"ג
מתן בזריקה, בנוכחות
אלרגיה לפניצילין
Cefazolin, Ceftriaxone
או
Clindamycin
1 גרם
IM or IV
600 מ"ג
50 מ"ג לק"ג
IM or IV
20 מ"ג לק"ג
IM – intramuscular, IV – intravenous
עתוי המתן: במתן פומי כשעה לפני הפעולה, במתן לשריר כחצי שעה לפני הפעולה, במתן לווריד מיד לפני הפעולה.
הערות:
מייד לפני כל טיפול שיניים בכל החולים המצויים בסיכון ללקות בדפל"ז יש לבצע שטיפות עם כלורהקסידין גלוקונט 0.2% להפחתת כמות המיקרואורגניזמים בחלל הפה.
אין לתת צפלוספורינים לחולים עם ספור של אלרגיה חמורה לפניצילין (anaphylaxis, angioedema, urticaria).
חולה הזקוק לטפול מונע דפל"ז תוך שהוא מקבל (או קבל עד לפני 2-3 ימים) תרופה מקבוצת הפניצילינים, יקבל לצורך המניעה אחת מהתרופות המופיעות בטבלאות 3 ו 4 כתחליף לפניצילין.
טבלה 4. ההנחיות לטפול אנטיביוטי מונע בפעולות ונתוחים שאינם טפולי שיניים [6]
מצב
התרופה
מינון מבוגר
מינון ילד
בהעדר אלרגיה לפניצילין
Ampicillin
ביחד עם
Gentamicin
2 גרם לווריד
1.5 מ"ג לק"ג לווריד
50 מ"ג לק"ג לווריד
1.5 מ"ג לק"ג לווריד
בנוכחות אלרגיה לפניצילין
Vancomycin
ביחד עם
Gentamicin
1 גרם לווריד
1.5 מ"ג לק"ג לווריד
40 מ"ג לק"ג לווריד
1.5 מ"ג לק"ג לווריד
עתוי המתן: ונקומיצין יש להזליף באיטיות לווריד במשך 60 דקות לפחות, כך שגמר ההזלפה יהיה 30 דקות לפני הפעולה. אמפיצילין וגנטמיצין יש לתת לווריד מיד לפני הפעולה.
הערות כלליות
הנחיות אלו, המבוססות בעקר על דעת מומחים ורק באופן חלקי על עדויות מחקריות, מיועדות לשמש כעזר לרופא בהחלטה על טפול אנטיביוטי למניעת דפל"ז, ואינן באות במקום שקול דעת מקצועי פרטני של הרופא לטובת המטופל שבאחריותו.
ולבסוף, הנושא של מניעת דפל"ז נמצא כעת בתהליך של השתנות ולמידה מחדש ע"י הקבוצות המובילות בעולם ונראה שטרם נאמרה המילה האחרונה. לפיכך, צפויים שינויים נוספים ויש לעקוב אחר הפרסומים.
רשימת הספרות
1. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis. Guidelines from the American Heart Association. A guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Epub ahead of print, Circulation, 2007; Apr 19. Circulation 2007;116:1736-1754.
2. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997;277:1794-1801.
3. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994;96:200-209.
4. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles, et al. Proposed Modification to the Duke Criteria for the Diagnosis of Infective Endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30:633-638.
5. Bashore TM, Cabell Ch, Fowler V, Jr. Update on Infective Endocarditis. Curr Probl Cardiol 2006;31:274-352.
6. Gould FK, Elliott TSJ, Foweraker J, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006;57:1035–1042.
7. van der Meer JT, Thompson J, Valkenburg HA, Michel MF. Epidemiology of bacterial endocarditis in The Netherlands, II: antecedent procedures and use of prophylaxis. Arch Intern Med 1992;152:1869–1873.
8. Duval X, Alla F, Hoen B, et al. Estimated risk of endocarditis in adults with predisposing cardiac conditions undergoing dental procedures with or without antibiotic prophylaxis. Clin Infect Dis 2006; 42: e102–107.
9. Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA, et al. Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis: a population-based, case-control study. Ann Intern Med, 1998;129:761–769.
10. Starkebaum M, Durack D, Beeson P. The "incubation period" of subacute bacterial endocarditis. Yale J Biol Med 1977;50:49–58.
11. Roberts. GJ Dentists are innocent! "everyday" bacteremia is the real culprit: a review and assessment of the evidence that dental surgical procedures are a principal cause of bacterial endocarditis in children. Pediatr Cardiol 1999;20:317–325.
12. Van der Meer JT, Van Wijk W, Thompson J, et al. Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of native-valve endocarditis. Lancet 1992;339:135–139. 992;339:135–139.
